بررسی میزان تکمیل مدارک پزشکی در بیمارستان های عمومی دانشگاه علوم پزشکی شیراز سال 1377

مقدمه: مدارک پزشکی در زمینه ثبت و گردش اطلاعات که به عنوان اساس برنامه ریزی و تصمیم گیری مدیریتی در زمینه های آموزشی، پژوهشی و بهداشتی به کار می رود، یکی از با ارزش ترین شاخص های فعالیت کادر بیمارستانی می باشد. با توجه به اهمیت اطلاعات ثبت شده در اوراق مدارک پزشکی و کاربرد این اطلاعات در تسریع روند و اصلاح شیوه های درمان در این پژوهش به بررسی میزان تکمیل مدارک پزشکی در بیمارستان های عمومی دانشگاه علوم پزشکی شیراز پرداخته شده است.

مواد و روش ها: جامعه مورد پژوهش به صورت نمونه گیری تصادفی منظم از میان پرونده های بیماران ترخیص شده از بخش های بستری دو بیمارستان عمومی در نیمه اول سال 1377 انتخاب گردیده و در مجموع 370 پرونده مورد بررسی قرار گرفت. ابزار گرد آوری داده ها 7 چک لیست بوده، به منظور تحلیل داده ها از روش های آمار توصیفی استفاده شده است.

نتایج: در رابطه با میزان تکمیل فرم تاریخچه و سیر بیماری در بیمارستان های نمازی و شهید فقیهی نتایج نشان داد که ثبت سابقه خانوادگی در رده ضعیف، میزان ثبت سابقه اجتماعی و معاینات عصبی در رده متوسط و ثبت سایر اطلاعات موجود در فرم تاریخچه در حد و ثبت تشخیص اولیه در رده مطلوب قرار دارد، (بالاتر از 89.2%)، وضعیت تکمیل فرم گزارش های آزمایشگاه از نظر ثبت تشخیص در حد ضعیف ارزیابی شد. در بیمارستان نمازی کم ترین میزان تکمیل در فرم خلاصه پرونده مربوط به وضعیت ترخیص و بیش ترین میزان تکمیل مربوط به ثبت تشخیص نهایی بود (97.9%) در سایر موارد تکمیل فرم خلاصه پرونده در رده مطلوب قرار داشت.

بحث: بطور کلی می توان گفت وضعیت تکمیل اوراق اصلی مدارک پزشکی در بیمارستان های عمومی در حد مطلوب می باشد ولی به منظور ارتقای وضعیت تکمیل اوراق می توان بررسی فعال پرونده های ارسالی از سوی پرسنل درمانی به بخش مدارک پزشکی، نظارت مستقیم مدیریت بخش در مراحل تکمیل اوراق و یکواخت نمودن فرم های مدارک پزشکی در کلیه بیمارستان های آموزشی را پیشنهاد نمود.